Arzt und Gesundheitsökonomie

1. Historischer Überblick:

Stabiler Pfeiler aber auch eine der wichtigsten Problemursachen für unser deutsches Gesundheitssystems ist die Tatsache, dass es sich seit Bismarcks Zeiten um ein ausschließlich soziales System handelt ohne Anpassung an soziale und gesellschaftliche Veränderungen, die im Lauf des vergangen Jahrhunderts zweifelsohne stattgefunden haben. Die ehemalige Reichsversicherungsordnung (RVO) wurde erst in jüngster Zeit vom Sozialgesetzbuch V abgelöst. Ausgehend von einem anfänglichen Beitragssatz für die gesetzlichen Krankenkassen von 5% wurde ein GKV- System geschaffen, das sich über Jahrzehnte problemlos und beitragsfinanziert aufrechterhalten ließ. Einnahmen und Ausgaben hielten sich bei moderaten Beitragssteigerungen die Waage.
Die Krankenkassenbeiträge waren und sind einkommensgekoppelt, weshalb erste Finanzierungsprobleme in den 1970 -er Jahren parallel zu den allgemeinen damaligen Wirtschaftsproblemen auftraten. Erste Kratzer bekam das Hochglanzprodukt GKV- System durch das so genannte Krankenversicherungskostendämpfungsgesetzt aus dem Jahre 1977. Mit dem gesundheitsökonomischen Wissen von heute und der Erfahrung der letzten 30 Jahr hätte man damals die Weichen für ein weiterhin solidarisches Gesundheitswesen stellen können. Dies gilt im Übrigen in der Gegenwart in ähnlicher Weise für die deutsche Bildungs- und Umweltpolitik, welche ebenfalls mit großer Nachhaltigkeit verbunden sind und deren positive bzw. negative Auswirkungen erst Jahrzehnte später deutlich zu Tage treten werden.

Wieder zurück zum Deutschen Gesundheitswesen, für das 1985 die erstmals eine sogenannte konzertierte Aktion ins Leben gerufen wurde. Seit 2001 werden alle zwei Jahre Gutachten des Sachverständigen- rates erstellt. 1997, 1989 und 1993 erfolgten kassenärztliche Bedarfsplanungen. Letztere hatte zur Folge, dass wegen der zu erwartenden Niederlassungssperre sich eine (zu) große Zahl an Ärzten in eigener Praxis niederließen, um nicht zu einem späteren Zeitpunkt von der kassenärztlichen Patientenversorgung völlig ausgeschlossen zu bleiben. Dieser Hau-Ruck-Methode, deren politische Verantwortliche heute immer noch in der Politik- oft auf völlig anderen Gebieten- anzutreffen sind, ist es zu verdanken, dass heute in Ballungszentren oft eine (fach-) ärztliche Überversorgung und in ländlichen Gegenden eine zunehmend chronische Unterversorgung festzustellen ist. Das Festhalten an völlig veralteten, überholten Versorgungsdaten und – grundlagen wird an diesem Status quo keine absehbaren positiven Korrekturen zulassen.

Die intelligentere Lösung lag und liegt immer noch in einer bedarfsgerechten Versorgungsplanung , die wiederum je nach Änderung des Patientenumfeldes kurz- und mittelfristig angepasst werden könnte im Sinne eines nachhaltigen, patientenorientierten und gesellschaftsinteressierten Umganges mit der Gesundheitsressource Geld ( = gesetztliche Kassenbeiträgen der Patienten) .Auch weitere Gesetzesmaßnahmen wie 1993 das Gesundheitsstrukturgesetzt (weniger stationär, dafür mehr ambulant) sowie 1996 das Gesetz zur Stabilität der Krankenhausausgabe waren ebenso wenig von Erfolg gekrönt. So schreiben große Kliniken immer noch jährliche Defizite von bis zu 2-stelligen Millionenbeträgen und schieben deren Gesamtsumme vor sich her. Inzwischen eine wahrliche Reformspirale losgetreten mit dem Krankenkassenneuordnungsgesetz 1977 oder dem Solidaritätssicherungsgesetz. Gemeinsam ist all diesen Regelwerten, dass bereits kurz nach der Reform vor der (nächsten) Form bedeutet. Gerade das letztgenannte Reformgesetzt hat mit der Schaffung des unseligen Risikostrukturausgleiches (RSA) eine Entwicklung angestoßen, die Patienten und deren Krankheiten zu Kunden und Waren werden lässt. Statt ursprünglich geplante 2,5 Milliarden wurden seither jährlich 17,5 Milliarden € innerhalb Deutschlands von Süd nach Nord bzw. von West nach Ost verschoben oder – vornehmer ausgedrückt und politisch verklausuliert – transferiert. Es darf bezweifelt werden, dass jeder Mediziner oder jeder Patient von solchen Systemverwerfungen weiß geschweige denn sie auch billigt.

Auch die G KV- Gesundheitsreform von 2000 blieb nicht die letzte Maßnahme. Die erwähnte Reformspirale implodierte schließlich zum 01.01.2009 im sogenannten Gesundheitfond. Jetzt hat der Staat volles Zugriffsrecht auf Kassenbeiträge, abgesegnet durch abhängige Gremien und Einheitsspitzenverbände.

Diese nicht lückenlose Auflistung anfänglicher und permanenter Fehler im Rahmen ständiger gesundheitspolitischer Reformen war notwendig um auf zu zeigen, dass der Status quo für Patienten und Ärzte innerhalb des Gesundheitswesens nicht über Nacht wie ein Unheil hereingebrochen ist. Vielmehr wurde von Verantwortlichen auf allen Ebenen- und somit auch von der ärztlichen Selbstverwaltung – und allen politischen Seiten nicht rechtsseitig erkannt, dass ein so wichtiges soziales Element wie unser solidarisch finanziertes Kranken- und Gesundheitsversorgungssystem immer wieder den Rahmenbedingungen angepasst und entsprechend modifiziert werden muss. Hier wäre eine rechtzeitige objektive Ökonomisierung nützlich gewesen um unaufgeregt zu steuern und zu regeln.

Meines Erachtens ist der Patient immer noch nicht ganz zum anonymen Kunden und sein Arzt noch nicht medizinischen Billigdiscounter degradiert und noch ist Gesundheit mehr als nur eine möglichst billig zu erwerbende Ware. Deshalb gilt es die Gründe für die gegenwärtige Unzufriedenheit von Seiten der Patienten und der medizinischen Leistungserbringer sowie praktikable Lösungsmöglichkeiten aufzuzeigen.

2. Einnahmen und Ausgaben im Gesundheitswesen:

Gerne sprechen die Politiker und Kassenvertreter von Beitragsstabilität und gleichzeitiger Kostenexplosion als die Eckpfeiler ihres gesundheitspolitischen Denkhorizontes. Der Anstieg der Kosten im Gesundheitswesen ist weniger auf die Kostensteigerung des einzelnen Patienten zurückzuführen. Auch der permanente medizinische Fortschritt erzeugt derzeit gemessen an seinem Verbesserungspotential weniger bzw. keine nennenswerten Mehrkosten, da im Gegenzug andere bisherige Kosten als Kompensation entfallen. Vielmehr entstehen allgemeine Mehrkosten dadurch, dass immer mehr Versicherte Leistungen in Anspruch nehmen ohne bzw. nicht kostendeckende Beiträge an das gesetzliches Kassensystem abzuführen. Gleichzeitig steigt kaum oder gar nicht mehr sozialpflichtigen Einkommen. Erhöhtes Lebensalter bedeutet logischer Weise eine längere lebenslange Inanspruchnahme des Gesundheitswesens. Wenn Kosten steigen und die Einnahmenseite gleichzeitig sinkt bzw. stagniert, werden die Geldmittel knapp und nicht jede medizinische Leistung kann in Folge dessen von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen und bezahlt werden (s. Brillen und Zahnersatz). Vielmehr muss mit den begrenzten Finanzmitteln im wahrsten Sinne des Wortes gewirtschaftet werden, Gesundheitsleistungen werden somit zu einem „knappen “ Gut und somit zu einem Wirtschaftsgut. Aus der Sicht des einzelnen Menschen bedeutet Gesundheit wiederum das höchste Gut, das zwar nicht alles ist, ohne das allerdings alles nichts ist. Die gezeigten Einschränkungen sind logische Folge der aufgezeigten langjährigen Entwicklung und nicht Folge eines bewussten Vorsatzes eines der im Gesundheitswesen beteiligten Akteure. Niemandem kann böser Vorsatz und absichtliches Herbeiführen der gegenwärtigen Probleme unterstellt werden.

Mit dem Ende der unbegrenzten finanziellen Möglichkeiten halten nun Begriffe Einzug ins Gesundheitswesen wie Preisgestaltung, Nachfrage, Kosten – / Nutzenanalyse, Effizienz und Effektivität. Dabei bedeutet wirtschaften mit begrenzten Ressourcen nichts anderes als rationale Entscheidungen treffen und Rationalisierung. Dadurch können Kosten reduziert werden bei gleich bleibender Qualität und Leistung. Jüngstes Beispiel sind Klinikzusammenschlüsse mit entsprechenden wirtschaftlich positiven Auswirkungen.
Hätten Sich alle Beteiligten bei Zeiten um solche Verbesserungsmöglichkeit bemüht, wäre die inzwischen eingetretene Rationierung mit Abbau von Leistungen und Qualität in der Medizin Patienten und Ärzten erspart geblieben.

Je knapper medizinische Leistungen werden bei steigender Nachfrage und verständlicherweise begrenzter (Zu)Zahlungsbereitschaft der Patienten, umso mehr werden Sozialleistungen zum Gegenstand und Inhalt von Wahlkampfaussagen und – versprechungen. Da kommunal- und landespolitisch ganzjährig ein bundesweiter Dauerwahlkampf herrscht, bleibt das Gesundheitssystem nicht unbeeinflusst von den damit verbundenen Auswirkungen. Vor allem auf die Struktur der Leistungsbringer wie Ärzte wächst die politische Einflussnahme mit dem erklärten Ziel, ärztliche Entscheidungsbefugnis dem politischen Primat zu unterwerfen. Ebenso werden die eigentlichen Ziele, die Zweckbestimmungen und Leistungen von Kliniken und Praxen der politischen Einflussnahme preisgeben. Gleichzeitig nimmt das Berufsbild des Arztes im gesellschaftlichen Wandel und öffentlichen Anspruchshaltung immer mehr das Bild eines sogenannten Dienstleisters an. Dem ist nicht zu widersprechen, bedeutet dieses Wort doch in seinem ursprünglichen Sinne “ dienen und leisten „. Die Bezeichnung Dienstleister ist somit weder falsch noch eine abwartende Aussage. Im Gegensatz zu anderen Dienstleistern wie Handwerkern, Anwälten und Steuerberatern usw. handelt es sich im Bereich des Gesundheitswesens oft um immaterielle Güter, der Erfolg einer Behandlung und somit der eigentliche Wert werden erst später erkannt, die ständige Verfügbarkeit (24 Stunden, Sonn- und Feiertage), sowie eine schwankende Nachfrage (z.B. Grippewelle im Winter, Sommerloch bei Urlaubszeiten usw.) und die Tatsache einer nicht unbegrenzten Rationalisierbarkeit unterscheiden den Dienstleister Arzt doch erheblich von den andern genannten Dienstleistungssektoren. Darüber hinaus muss ein Arzt alle für sein Fachgebiet notwendigen personellen und technischen Möglichkeiten vorhalten, um jederzeit eine Nachfrage an Patienten optimal behandeln zu können. Gleichzeitig wünscht sich jeder Mensch, wenn möglich, nie oder nur seltenst sich in ärztliche Behandlung oder gar in eine Notfallbehandlung begeben zu müssen.

Mit dem Wandel von Gesundheit und Medizin als ehemaliges Sozialsystem in einen zunehmend (zu-) zahlungspflichtigen Gesundheitsmarkt nimmt der Patient selbst durch ökonomische Auswirkungen aber auch durch seine eigene Erwartungshaltung und durch sein gewachsenes Informationsbedürfnis zunehmend das Rollenverständnis eines anspruchsvollen und kritischen Kunden ein. Seine Bedürfnisse wachsen im gleichen Maße wie das Gesundheitssystem. Es ist geradezu unrealistisch bei 4,3 Millionen Beschäftigten im Gesundheitswesen mit 350 Milliarden jährlichen Umsatz und einen Anteils von 10 bis 11% an unserem Bruttosozialprodukt von einem puren kostenneutralen Sozialsystem zu sprechen. Dieser Wandel war absehbar und erkennbar, nicht schleichend oder abrupt. Anfangs haben für die Ärzte noch zu den pekuniären Nutznießern dieser Wachstumsbranche gehört. Dabei wurde zu spät erkannt, dass zur ärztlichen medizinischen Kompetenz auch die in (gesundheits-) ökonomischen Fragen gehört und nicht nur in die Hände von nicht medizinischen Klinikverwaltungen und – vorständen. Derzeit findet sich der vermeintliche geballte bundesweite gesundheitspolitische und gesundheitsökonomische Sachverstand regelmäßig in Talk-shows wieder mit ebenso regelmäßigem Ausschluss von Ärzten, die täglich Kontakt zu ihren Patienten haben,die eigentlichen Leistungserbringer im Gesundheitswesen sind und wirklich Vernünftiges zu sagen hätten. Realitätsferne Medizinfunktionäre haben schon längst den Kontakt zu Ärzten und Patienten verloren und vertreten nur noch eigenes Prestige und die Fortführung ihrer nicht unerheblichen Managergehälter. Während unsere Kollegen in den Kliniken immerhin noch durch eine handlungsfähige und wenn nötig schlagkräftige gewerkschaftliche Vertretung präsent sind, hatten wir niedergelassenen Ärzte zu keinem Zeitpunkt der genannten Reformentwicklung eine reelle Chance, Vorschläge mit einzubringen.

Fachliches Ansehen ersetzt eben nicht die Mitgliedschaft in einem vermeintlichen politischen Expertenzirkel und ist somit dem Einfluss zahlreicher Lobbyisten immer noch deutlich unterlegen.
Damit das bisherige Gesundheitssystem überhaupt wirtschaftlich noch funktioniert, war der ökonomische Beitrag dafür für alle Akteure ein enormer: Patienten müssen zu den gesetzlich festgelegten Klassenbeitrag für viele medizinisch notwendige und sinnvolle Leistungen zuzahlen, niedergelassene Ärzte haben Honorarverzichte von Quartal zu Quartal hinzunehmen, Kliniken wurden in ihrer Gesamtzahl bundesweit um 10% verringert, ihre Betten um 20% reduziert Auch die Zahl der gesetzlichen Krankenkassen hat sich von ehemals 450 auf 230 reduziert und somit fast halbiert.

Es besteht eine sehr enge, gegenseitige Abhängigkeit : Patienten müssen sich für eine der gesetzlichen Krankenkassen entscheiden und benötigen im Bedarfsfall einen kompetenten, wohnortnahen Arzt, für Krankenkassen sind ausreichende Zahlen an Beitragszahlern und entsprechende Haus- und Fachärzte als Leistungserbringer von Wichtigkeit, Ärzte schließlich müssen sich um das Vertrauen der Patienten bemühen und sind abhängig von der Einsicht der Kostenträger, dass qualitativ gute ärztliche Leistungen ihren Wert und Preis hat.

Deshalb wird es bei konsequenter Fortführung der bisherigen schon längst in der breiten Öffentlichkeit ausgetragenen Machtkämpfe keinen eindeutigen Sieger geben, wohl aber sehr viele Verlierer. Deshalb ist ein Verhandeln, Aushandeln und Ausgleichen zwischen den Theoretikern in Gesundheitspolitik und bei Kostenträger und den eigentlichen medizinisch – praktischen Kompetenzträgern im Gesundheitswesen wie Ärzte und medizinische Assistenzberufe nötiger denn je. Denn die Qualität unseres Gesundheitswesens beruht auf Wissen, Können, Kompetenz und Verantwortung und schon gar nicht auf Beratungsresistenz und dem erklärten Willen, über die eigentlichen Leistungserbringer zu dominieren. Nur wenn sich alle Beteiligten professionell, d.h. in ihren Interaktionen vernünftig verhalten, wird unser Gesundheitssystem (wieder) stabil und planbar. Hauptaufgabe für die Politik muss dabei sein, ständige Zielkonflikte im ärztlichen Berufsalltag zwischen medizinisch Notwendigem und ökonomisch Machbarem zu entschärfen und Effektivität und Effizienz als gleichwertig zu betrachten. Und wir Ärzte selbst sollten uns gleichzeitig wieder unserer beruflichen, Jahrtausende alten Tradition besinnen und durch vorrangig aktiven Einsatz für unsere Patienten wieder zu der Profession zurückfinden, die den Arztberuf so interessant und wertvoll macht. Ein Ende der klassischen Medizin, wie es derzeit herbeigeredet und von interessierter Seite geradezu herbeigesehnt wird, ist nach Meinung des Autors noch lange nicht in Sicht.